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PART1
医师专访
医院、患者、学科发展的需求催生AICU
随着医疗技术水平的进步，手术禁忌症相对减少，并存复杂严重合并症的手术患者逐渐增多。同时，由于社会人口结构老龄化的趋势，术后危重患者的数量也在增加，患者的围术期安全面临巨大挑战，如何改善患者的远期预后，是当代麻醉学科亟待解决的问题。
张野副院长指出，AICU的建设可能是麻醉学科发展过程中具有里程碑式意义的事件，催生AICU诞生的原因主要有以下两个。过去，外科手术患者在手术结束后只有两个去向——普通病房与重症监护病房（ICU），部分患者由于自身基础疾病、外科疾病、手术操作、术中突发情况等原因，无法立即回到普通病房，但是也不需要进入ICU接受器官支持治疗，这部分患者的去向成为了难题。我们知道，麻醉学科的工作范畴涵盖临床麻醉、重症救治、疼痛诊疗、急救复苏几个方面，这部分患者进入由麻醉学科主导的AICU进行管理，就是非常好的选项。
围术期医学是围绕手术的一个全过程，新型医疗模式的围术期医学倡导术前优化病情、术中保障安全和术后促进康复。麻醉科医师通过术前对患者身体各项机能及脏器状态进行动态评估，制定出最安全、合理的麻醉方案，从而最大限度提升手术的成功率；术中全程参与手术流程，以对患者情况最为了解的优势，实现机能转变和应激反应的提前干预，有效规避手术可能存在的风险隐患；术后关注手术对心、肺、脑等器官的影响，及时调控机体生命器官的功能状态；同时，麻醉科医师擅长于疼痛管理、气道管理、循环管理、急救复苏。因此，由麻醉学科管理AICU对于麻醉学科自身的发展也是非常必要的。
AICU仍处于起步阶段
AICU具有“跨学科”的特性，全国各级医院尚处在探索阶段，而且大家对于AICU的理解，例如定义、收治患者类型、AICU管理与运行模式、监护与治疗措施、转出标准等内容，也各不相同。虽然麻醉科医师是外科领域的“全科医师”，已经熟练掌握了心电监测、机械通气和各种仪器的使用，以及对患者基本状况及重要脏器功能能够做出及时判断，识别内外科各种病情变化、综合分析处理的能力，但是通过我院AICU近几年的实践经验来看，麻醉科医师管理AICU时还需要加强病史书写、营养支持、抗生素使用等方面的学习，尤其需要提升自身与患者、家属的沟通和交流能力，这都是在AICU发展过程中必不可缺的部分。
使命、责任与担当推动AICU发展
AICU充分体现了麻醉科医师在围术期管理中的优势，使手术麻醉风险防范无缝对接到麻醉苏醒和重症监护状态，对围术期患者监测、治疗和抢救提供了一个有利的平台，也使得患者安全渡过围术期，改善预后，而且我院AICU还在2022年救治COVID-19感染重症患者中发挥了积极的作用。
相信未来在政策扶持下、在医院和科室发展需求下、在ERAS与围术期医学理念指导下，全国各级医院，尤其是三级甲等医院都会投入力量建设和发展AICU，使命、责任与担当更加鞭策我们主动作为、迎难而上、付诸实践。
AICU逐渐受到关注与重视
麻醉学科的工作范畴涵盖临床麻醉、重症救治、疼痛诊疗、急救复苏，AICU作为麻醉学科一个重要的亚专科，其建设与管理越来越受到国内麻醉同道的关注与重视。
围术期医学是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗，直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间及转归。建设麻醉学科主导的AICU是以患者术后快速康复为己任，聚焦生命体征和内环境监测与调控，保障患者围术期安全，提高术后恢复质量，改善患者预后为目标，也是践行围术期医学理念的重要举措。
AICU有效搭建普通病房与ICU之间的桥梁
以我院AICU为例，主要收治术后去向介于麻醉恢复室（PACU）与ICU之间的手术患者，例如美国麻醉医师协会（ASA）分级在Ⅱ~Ⅲ级别、接受大型外科手术治疗等，此类患者如果在术后进入PACU，不利于其监测与治疗，也影响了PACU的周转率；如果转入ICU，则占用了ICU有限的救治危重症患者的医疗资源。有研究者发现，近35%~40%的ICU患者可以接受低级别的监护治疗，然而普遍病房难以提供更加密切的生命体征监护及呼吸循环等支持治疗。AICU则有效搭建了普通病房与ICU之间的桥梁，通过对外科手术患者术后适时的有创监测、辅助通气、营养支持等监护治疗，一方面减少ICU的工作负荷，加快医院病患周转；另一方面确保患者生命体征安全，减少医疗相关费用，缩短住院时间。因此，麻醉科医师应当在确保围术期安全的基础之上，发挥自己的专业优势，减少危重症患者各种意外和并发症的发生，架起一座护佑危重患者的生命之桥，让更多围术期患者享受到精准、安全、舒适的医疗服务和体验。
AICU从4到16的发展历程
我院自2013年开始筹建AICU，这在全国处于起步较早，也是安徽省首家设立AICU的医院。初建时我院AICU的场地设在PACU，当时只有4张床位，而且AICU的运行模式更像“过夜的”PACU，只承担起小部分危重病患者术后监护与管理的职责。
目前，AICU已经有了独立的场地，床位数量也增加到16张，人员配备日趋充足，2022年即使受到疫情的影响，年收治患者数量也达到了3,000多例，基本与2021年持平，其中还包括部分COVID-19感染危重患者的救治与管理。
吴云副教授自2021年起专职管理AICU，其他的麻醉科医护则采取轮转形式分批参与AICU的临床工作，无论是白班还是夜班，均严格执行“三级管理”制度，保证患者的围术期安全。
AICU帮助麻醉科医师全面参与ERAS管理
在建设早期，我院AICU在形式上更像是PACU时间上的延长，还未能针对各个外科病种建立系统的诊疗规范。随着知识结构和临床技能的不断提高完善，目前我们已经建立起一整套的诊疗流程、规范和相关制度，同时对于像病态肥胖患者、困难气道患者已形成特色的诊疗规范。我们知道，基于加速康复外科（ERAS）理念的指导，麻醉科医师更倾向于术后早期拔除气管导管，早饮水、早进食，尽快恢复患者各器官系统的生理功能，使患者早期转回专科病房，与家人相见，减少术后谵妄，促进心理康复。因此，目前AICU更多地承担起了术后早期帮助患者加速康复的职能，真正实现了麻醉科医师在术前、术中、术后全面参与手术患者的ERAS管理，患者的术后恢复质量也得到了大大的提升。
AICU从“4到16的发展历程”离不开医院、科室、兄弟学科的帮助与支持，而且参与AICU工作的麻醉科医护也牺牲业余时间，充分了解“手术患者的病房管理模式”，大家都是从零开始学习下医嘱、写病程。经过我们的不懈努力，外科“战友们”逐渐从不了解AICU，质疑AICU，到深刻体会AICU在围术期管理中的巨大优势，甚至外科“战友们”现在已经离不开AICU，每天AICU都是“一床难求”的局面。
当然，依据相关文件、专家共识的指导意见，我院AICU在场地、设备、人员配置、管理制度、特殊病种处置等方面还有一些亟待改进的地方，希望通过后续与全国同道的交流学习，以及在实践中不断总结经验，我们可以将AICU建设得更为规范，切实为改善手术患者的预后和转归做出自己的贡献。
PART2
管理流程
收治对象
高龄，术前合并严重系统疾病（如心血管系统、神经系统、内分泌系统等重要脏器功能障碍），在术后需要继续加强监测、行呼吸循环等支持治疗的患者；无严重系统性基础疾病的患者，麻醉手术期间发生较严重的并发症，如严重过敏反应、失血性休克、恶性心律失常等，经抢救后病情趋于稳定，但需继续观察治疗的患者；麻醉后苏醒延迟或病情不稳定，需要继续使用机械辅助通气的患者，亟需进一步明确原因，继续观察治疗的患者；手术或其他原因（如接受长时间手术、重大手术或新开展的大手术患者、患者存在困难气道或怀疑术后气道风险较高者），需进一步观察并发症情况，但尚未达到重症监护治疗病房收治标准的患者；生命体征不稳定，暂时不适宜院内转运的患者；PACU患者或术后送返普通病房有异常情况需要再次建立人工气道或呼吸循环不稳定的患者。
申请流程
预备入住AICU的手术患者，手术期间由麻醉科医师电话预约，AICU值班医师根据病情和床位决定是否接收；PACU或普通病房需转入AICU的患者，由AICU医生或麻醉住院总医师会诊后根据患者情况决定能否收治。
接诊流程
麻醉科医师与手术医师需共同护送患者到AICU，并向AICU医生床边交接患者情况；普通病房需转入AICU的患者，由原外科主管医师护送患者到AICU，并向AICU值班医生床边交接患者情况；AICU各值班医生实行床边交接班制度，危重症患者需要重点交接班。
AICU医护需要迅速响应处理（如吸氧、监护，呼吸机设置，动脉血气，不能中断的循环支持，严重躁动的处理等）；重点进行体格检查（关注引流管、切口等），询问病史，复习术前诊治过程，手术类型及术中情况以及麻醉残存潜在问题等。
转出标准
AICU转至普通病房标准：经治疗后生命体征及重要脏器系统功能稳定，且经AICU主治及以上级别医师评估达到转出标准时，转出普通病房进行专科治疗，特殊情况需电话与外科医生交接；经48小时治疗后，若患者存在不可逆性器官功能不全或不能从AICU的治疗中获益的患者，经AICU和外科主治及以上级别医师评估应转入综合重症监护治疗病房继续诊疗。
PART3
临床实践
救治COVID-19感染重症病例
患者为83岁男性，由于咯血、生命复苏（CPR）后急诊转入我科。入科诊断为：咯血待查；慢性阻塞性肺部疾病（COPD），肺部感染，双侧胸腔积液；肝硬化，腹腔积液；房性早搏，窦性心动速。既往有支气管扩张和肺气肿病史，曾咯血2次，入住外院ICU治疗后好转；曾有消化道出血病史，外院治疗后好转。本次入院核酸检测阳性，考虑患者为COVID-19感染重症患者，收入AICU积极救治。
入科后紧急气管插管，建立有创血流动力学监测，维持生命体征。CTA检查提示“支气管动脉破裂”，紧急行介入血管栓塞手术，术后继续在AICU治疗。AICU的救治措施包括：机械辅助通气、血流动力学调控、抗炎、抗感染、抗病毒、抗凝、纤支镜吸引分泌物、营养支持等治疗，并维持电解质水平和内环境稳定。患者入我科后第8天顺利脱机，转危为安，入科后第10天转回普通病房继续治疗。
优化术后转归病例
患者为74岁男性，入院诊断为：腰椎椎管狭窄，腰椎滑脱，腰椎间盘突出；高血压；糖尿病；冠状动脉性心脏病（左前降支80%狭窄）；肺炎；Ⅰ度房室传导阻滞；脑软化灶。平时规律服药：厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氨氯地平片、血栓通软胶囊、美托洛尔缓释片、氯吡格雷，胰岛素控制血糖。
患者入院后择期在全麻下行斜外侧入路腰椎椎体间融合，术后转入AICU，由于患者突发房颤、心力衰竭、心源性肺水肿，积极与患者家属沟通病情，下病危通知书。在AICU救治过程中，积极完善相关检查，同时予以强心、利尿、治疗心律失常、维持电解质水平和内环境稳定，并予以抗感染、激素、抗凝、雾化排痰、营养支持治疗，同时邀请心内科、呼吸内科多学科会诊，经综合治疗后患者于术后第3天平稳转回普通病房。
小结
我们的走访还没结束，后续我们将走进更多已经建设AICU并累积了一些临床经验的科室，请他们分享对于AICU的理解，以及在管理AICU中遇到的问题和解决方法，帮助全国麻醉同道更多地了解AICU，更多地参与到AICU这项重要工作之中。
转载于《麻醉·眼界》杂志官网：
http://www.anesthesiavision.cn/